ミス（ヒューマンエラー）とは何か ―減らすために私が考えたこと―
ミスとは何か、ここでは、ヒューマンエラーとは何かとして論じていきたい。
文字通り、人が故意（わざと）ではなく、不注意でやってしまう行動を言う。
それは、結果的に、小さなことから、大きなことまで引き起こす。例えば、結果に大きな違いをもたらさない誤字から、寝たばこでの火事等の大きな結果をもたらすものだ。
しかし、小さな結果でも大きな結果でも、その原因が人間に起因するもの。しかも故意に（わざと）したものではないもの、それをヒューマンエラーと定義したい。尚、こうして短時間で記した文章で説明するのは難しいが、概念・イメージとしての「ミス」は、読者にも概ね理解できるだろう。
では、その原因は何か以下、列記した。矢印から先は、その対策である。
ヒューマンエラー（ミス）の原因
・知識の不足→知識を高める
・経験の不足→沢山経験する
・疲労→休憩をはさむ
・病気→治療をする。回復してから行う。配置転換
・多忙→人手を増やす
・確認不足→チェックをする
・能力不足→知識・経験を増やす。配置転換
・慢心→人はミスをする生き物と理解し丁寧さを心掛ける
・作業の複雑性→作業の簡略化の検討
・騒音や振動等の悪い環境→環境の改善
主に上記でほぼ万遍ないだろうか。
そして、これらミスについて、上記のような場合はミスをし易い、ということを認識することで、ミスを軽減できる。よって、これらの原因があったら「気をつけないといけないな」と自ら認識することで、そのミスを軽減してほしい。
又、ヒューマンエラーであっても、ミスをするのは、システム的な問題であることも多く、単純なヒューマンエラーで、大きな結果・事故に繋がってしまうのであれば、それはシステム的・機械的な所で、それをカバーする仕組みが必要である。
例えば、飛行機のオートパイロットや操縦士の2人以上・電車の緊急列車停止装置・自動車の車線踏み出し警告音・しいては、アメリカ大統領保持の核兵器発射の暗証番号ケース等は、システム的・機械的な所で、ヒューマンエラーをカバーしているものと言えるだろう。
人間は、ミスをするのだ。しかし、ミスについて、カバーをすることが必要だ。
おさらいし、まとめると下記のようになろうか。
①ミスの原因を減らす工夫
②ミスの原因が該当することの認識をした上での作業
③ミスをシステムで回避するようなシステム・環境
いずれも、ミスの防止には、カバーが多重であればある方が良い。
しかし、多重過ぎてしまえば、それは、効率が悪くなることもあり、又、複雑化して、知識等を必要として、それらが、又ミスの原因になることもある。よって、試行錯誤することが常に重要だ。
例えば、旅客機（飛行機）については、様々な飛行機事故・ヒューマンエラーからの教訓をもとに設計や操縦方法等を変えている典型だ。
どの分野でも、ミスの防止は長年の研究によるところが大きい。だからこそ、その長年の失敗・犠牲を含む研究を無駄にせず、是非、それらを生かすことで、ミスを限りなく防止できると考える。
逆に、それを疎かにすれば、ミスの防止には、ほど遠いだろう。ミスのPDCAサイクルとでも言おうか。
